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青少年自杀预防|| 向死而生——一例自杀未遂青少年心理治疗个案报告
2019年11月29日 心理危机 ⁄ 共 7657字 评论关闭

特别声明:特别声明:本文原文《向死而生——一例自杀未遂青少年心理治疗个案报告》发表在《心理学通讯》2019年第2卷第3期,217-223,doi: 10.12100/j.issn.2096-5494.219034,作者:王垚,王建玉。本文获编辑部及作者授权摘取文中重点——自杀干预部分。

原文链接:http://m.chaoxing.com/mqk/read_38502727e7500f2604a20d61cef1dcf0f429560e72e85c1f1921b0a3ea255101fc1cf1fbb4666ae6b7c68fa214260762b63cdc949c4ad2b439d1e9fbab9769384067064f1fb6190d8a68024ea3e7a8b6?appId=1000&from=screen

 

向死而生——一例自杀未遂青少年心理治疗个案报告

1 前言

自杀是12-25岁人群死亡的第二大原因(McLoughlin, Gould, & Malone, 2015; Thompson & Swartout, 2018),我国15-34岁人群死亡的首位原因(陈春梅, 孙希玲, 杨晶洁, & 卞茜, 2017)。影响青少年自杀因素众多,且自杀行为很难预测。青少年自杀的风险因素研究发现,青少年自杀相关因素众多,难以改变的风险因素有:家族自杀史,被收养史,对性取向的困惑,传染病,被霸凌史,性虐待,父母的精神健康问题,以及过去的自杀尝试(Shain, 2016)。一项对过去50年的365项纵向预测自杀研究的荟萃分析显示无论是广泛的分类还是子类别因素,对自杀的预测水平仅仅略高于概率水平(slightly better than chance),对自杀的预测能力在过去50年没有得到改善(Franklin et al., 2017)。自杀也是精神障碍的症状之一,例如遭受抑郁症困扰的患者经常有自杀的危险。

根据埃里克森的心理发展阶段理论,青少年处于自我同一性整合的阶段,该阶段最主要的任务是完成对“我是谁”的确认,如果该阶段进行不顺利容易出现认同危机。同时,青少年处在身体和认知发展的过渡期间,充满潜能又较脆弱,自杀念头越来越普遍(Hawton, Saunders, & O'Connor, 2012; Wolff et al., 2013)。Freud的内化攻击理论认为,自杀个体是受害者-内摄(内摄:将外部信息归为内部信息的过程,在这里指潜意识过程中接受了攻击方的投射,将自己认同为受害者),并围绕受害者-内摄组织了一个虚假的自体,自杀是对虚假自体的破坏(Meissner, 1977)。自杀方式表达了个体的攻击性和破坏力量,对自杀者的亲友往往是一种震惊和创伤;自杀也是一种防御方式,自杀者往往拥有脆弱不安全的人格,靠自己无法免受攻击性冲突之苦,自杀也是自恋严重受损时的反应(Gerlach, 仇剑崟, Alzer, & 徐勇, 2019)。

动力性心理治疗起源于1893年以来Freud创立的精神分析,又称精神分析性心理治疗,治疗师通过理解患者儿童时期的体验以及发展出来的特定的防御方式,可以帮助他们更好地理解自己的情绪冲突并发展更为适应性的解决策略,发展更成熟的人格。本文所汇报个案治疗跨度为17-19周岁,心理咨询门诊主任医师诊断为抑郁症,有非自杀性自伤史,自杀企图和自杀行为,18岁时服药自杀未遂。患者服用抗抑郁药物,同时接受心理治疗,其中心理治疗以动力性心理治疗为主。本文报告对此青少年自杀个案的治疗过程以及动力学的思考和启示。

2 案例呈现

2.1案例背景

B出生并成长与东南沿海城市Y市,独生女,由于父母早年创业艰辛,B母亲在怀孕后便回娘家(Y市的乡下)居住,抚养孩子出生至10个月,后回到自己的家庭继续和丈夫创业工作,B被留在乡下,10个月至3岁入幼儿园之前由外公外婆在乡下抚养,3岁时被父母接回身边抚养。父母报告B小时候活泼外向,小学三年级因搬家转学后对新学校更看重成绩的氛围不满而变得逐渐话少。直到初三,B学习成绩一直非常优秀,初三时第一次出现自杀意图,径直从教室走向室外空调机,被同学拉住,对于该事件至今父母老师不知情。

要求严苛的父亲在B高中择校问题上,未与家人商量,做了多项单方强势安排,之后B进入当地最好的高中读书。

就读期间,因老师发现她上课总睡觉,没精神,话少,建议父母带其就医,当地就医情况不详,高二时情绪低落持续加重后休学。休学后B来上海就诊,最终诊断抑郁症,精神科医生给以抗抑郁药物治疗,建议联合心理治疗。经过治疗抑郁症状改善,B高二休学半年后后复学高二,不久仍不适应,决定与学校商议在家学习,回校参加考试。自学期间B除学习外,先后两次创业,通过运营网店和动漫主题刊物,实现产品化进入销售或者参加展览阶段。B对产品要求较高,受到称赞和肯定,但两次创业均因母亲认为成本过高最终停止运营。

在B生病后,严苛的父亲对她极大降低了要求,父亲描述自己的母亲(B的奶奶)要求B父亲对女儿要求低一些,奶奶对父亲说:“你那几个兄弟里,其他都没你能扛,你们一起从山下骑车回来,其他人都倒头睡着了,你还好好的,你对她(B)不能像你自己要求自己一样”。B经过治疗情绪缓解,恢复了笑容。2018年初某次逛商场,父亲称自己没忍住对B责备:“你看看别的要高考的学生在做什么,你在做什么。”当晚B吞服一整瓶助眠药物,后主动告知父母,经及时抢救医治后平安无殊。B父亲大受打击,称对B的要求由100分降到0分。此后,B向退让了的父母出柜,未得到强烈反对。

2.2来访者的自伤与自杀行为

B主诉最早的一次自杀行为在初三末,彼时B已被重点高中录取,没有较大的学业压力,B回忆不起来自己当时为什么要走向空调外机,“现在想起来脑子一片空白,我也不知道为什么。”B提及自己藏了一些刀片,初三开始到高中,偶尔会用刀片割一下自己,选择在衣服可以遮盖的地方,割伤自己会觉得很痛,也很快乐,感觉自己存在。似乎,刀片割得疼痛可以唤醒B恨的力量,那种力量感让她觉得自己真实地存在着。

B主诉在2018年初实施自杀之前,抑郁症状已得到很大改善,心情不错,某天,父亲带其逛商场,忍不住责备她。当晚B吞下一整瓶药物,几分钟后走进父母房间,告知他们自己服药后晕倒。提及为什么这么做,她有点冷笑地说:“这样做我得到好处了吧,他们再也不管(要求)我了。” “感觉自己就是一个彻头彻尾的错误,无论我做什么,最后都是我不好,一定是我错了,我就很不懂,如果他们真的觉得我是个麻烦是个错误,为什么不让我死了算了,他们还要拼命地保护我…可能是对我已经付出很多成本,不舍得吧。”B感受不到家人的支持,让她自我怀疑无法喘息,生病后父亲的改变让她很开心,但父亲忍不住的一句责备让她仿佛又一夜回到了从前,她需要做些什么。

2019年6月高考后,B独自坐高铁前往另一城市见好友,B站在高铁站台上看着轨道想往下跳,不自觉得走向危险区域,被工作人员吹哨大声喝止。B主动在咨询室中提及这段经历,表示自己也很困惑:“其实我也不知道为什么我想走下去,其实我已经不想死了,我对未来有很多计划的”。B说自己没有跟其他任何人提及,因为别人不会懂,他们也可能会嘲笑。

“治疗师:如果跳下去会发生什么?

B:想看看别人什么反应,也许有人会看见。”

B并不想死了,其危险的行为是心底呼唤想要被看见,同时在她的世界里,自己的需求很可能会被嘲笑。

高考后B渴望自己可以离开父母去到另一个城市生活,表示再也不想死了,有很多事情想要做,虽然有可能还不能很好地养活自己,但是对独立生活还是有些向往和信心的。没多久,父亲不赞同B的志愿,希望女儿到有父亲产业的H市,父亲的建议提出之后,B做了一个噩梦。

 “B:梦见自己掉到水里,随着水漂了一段时间,我就自己爬上去了,然后有人在追我,我就逃跑,被抓住了,那个人开着车,我一个人在汽车的后排,后来我就自己打开车门跳车逃跑了,然后有两堵很窄的墙,只能同时进一条流浪狗的感觉,里面有很多流浪狗,我还是跑进去了,我很害怕,感觉还是会被抓住… 后来到了城市里面,想借把刀把自己杀了也借不到。

治疗师:对于这个梦,你自己有什么感受?

B:这种逃也逃不走,死也死不掉的感觉好难受。

治疗师:…你甚至需要通过跳车这样一个冒着生命危险的方法来逃走,你提到死也死不掉,好像死亡也是你逃跑的一条通路

B:(低头,把头埋在两腿间,沉默了一会儿,点头)是的。

治疗师:你会觉得跟父亲协商,拒绝有困难吗?

B:其实也还好,上次我跟朋友约了去游泳,我爸说跟着去,然后我说不要了,我跟朋友游泳,朋友一看,你还带了家长来了,感觉怪怪的。后来我爸说那我在旁边不说话,你就当我没去,然后我就说,还是不要了吧,他就没去。

治疗师:好像,你们可以有一个协商离开的过程。”

意识到自己可以跟父母协商,父母也是有可能会尊重自己的决定的,B跟父母争取自己一个人出去活动,父母经过犹豫之后答应,之后两周内B一个人走了三个省市,期间带亲友游了数天上海。

最后一次治疗B首次一个人来医院,她兴奋地两手举起来,一直在伸展自己的四肢,仿佛终于确认了自己是可以一个人行动的,自己有了足够的空间大展拳脚。此次回顾自己的自杀行为,她说:“小时候,我父母还会打骂我,可是我长大后,他们就不再打我而是折磨自己,让我内疚,不得不听他们的。我就很恨,他们在拼命保护‘我’,我只要杀掉他们拼命保护的东西,就能让我觉得是报复他们自己折磨自己我也学到了吧。”

2.3讨论

B的三次自杀冲动和实施的共同特征是与父亲的强势安排有关:初三时父亲对B信心不足,在B高中择校问题上做了众多单方面强势安排,B否认第一次自杀冲动跟学业压力有关,称那时已经被好的学校录取了;2018年年初,商场里,原本和谐的父女逛商场画面被父亲的一句忍不住指责终止,女儿生病后,父亲做出很大退让,展现出温情关怀的一面,但是父亲分裂的防御方式(分裂:在同一个个体身上看到两种极端,将所谓“好”与“坏”分裂开来。)让女儿感觉很不稳定,女儿对父亲的暂时性的退让也有所怀疑——是否是真的?父亲的一句指责把“他想要女儿成为他要的样子”暴露无遗,B再次陷入困境,通过自杀求助和获益;高考后的自杀冲动与自己逃生的梦境出现时间也与父亲对B的志愿不满、想要干涉安排的出现紧密相联。

B通过自伤唤起存在的感受,父母看似对B保护有加,但B的内心感受和需求没有被看见,被尊重,B感受不到真实的自己存在。家庭治疗中,B提到自己对父母的刻意反抗行为,父母反馈并没有注意到女儿所说的这些。父母对B的爱是有条件的,小时候打骂为主,长大后用自虐(责怪自己不好,抠自己脸,折磨自己让自己睡不好吃不好)的方式让B不安内疚,不得不按照他们所期待的样子活,B需要创造一个假自体来迎合他人,假自体扮演父母想要的女儿,听从安排不出错,自我充满了对假自体的恨,杀掉父母保护的那个女儿,并不是想死,而是想以自己真实的样子活下去。

B感受到自己彻头彻尾就是一个错误,青少年时期,个体对自己是谁是怎样的人尤其敏感,需要向外界求证,需要被看到和保护,父母习惯性的否认甚至看轻的态度在这个时期被放大,激怒了来访者。B既想要反抗,也想要逃走,可是她感受到自己的无力,没有经济能力,死亡也是逃跑的通道之一。

死亡会让每一个人陷入深深的沉痛与巨大的悲伤,除了死亡之外,一直都有其他的选择。最终,B的父母看到了孩子想要自己实现自己的愿望,在表达自己期望的同时给出了女儿空间,让她自己去伸展、发挥。获得空间的B宛若新生,伸展着自己的胳膊腿,仿佛要大展拳脚。

3 个案概念化与治疗重点

该个案中B早年经历两次重大分离(10个月时离开母亲,3岁时离开养育者外公外婆),强烈的害怕被抛弃的恐惧会经常被唤起,她需要非常重视重要他人尤其是父母的态度,害怕对方失望,因此她对自己做的是否正确非常在意,不断反省自己,认为自己怎么都是错,好像永远达不到父母满意的样子。3岁之后父母由于工作压力大等原因,较为简单粗暴地对待她,并没有让她的委屈、害怕和想要被爱的感受被看见被照顾而是被冷落被贬低,她不得不扮演一个乖女儿,不惹麻烦、听从安排,在现实的关系中她也擅长用假自体的部分来安抚照顾对方,“让对方闭嘴”,而真正的自己似乎被遗忘在角落,由渴望爱、害怕被抛弃转而失望愤怒。假自体像是父母的另一个女儿,扮演着父母理想中的样子。到青春期这个特殊的窗口,身体与性发育的成熟让个体的注意力再次回到自己身上,感受到自我的低落、委屈愤怒与无力感,陷入抑郁,她压抑自己的感受避免被贬低与嘲笑,被父亲强势安排时陷入自己也不了解的解离状态,难以整合地看待自己的恋人,用自伤的痛确认自己的存在,用自杀发泄对假自体的恨意。自我要争取足够的发展空间,她抓住了倾向于喜欢同性的特征坚定地宣布自我的存在,而自杀也意外地赢取了更充足的自我生长的资源。

在治疗中,治疗师体验到B时而接近时而封闭远离,B有时强调自己把治疗师当成朋友,平等对于B意味着不会被欺压、随意评价和指责。B对治疗师的移情包括两个部分,有时候是朋友,此时是接近的,在B的成长经历中,也都是朋友拉她一把,可以给到不错的支持;有时是父母,此时B是封闭远离不能有自己的感受的。

对于本案,一段良好的治疗关系是看见、尊重和肯定来访者的需求、情感和能力,给来访者充分的自主空间。在来访者需要自己决定的议题上给以充分的理解和尊重,允许她“觉得很奇怪,自己都不能理解自己”。在来访者脆弱敏感需要确认的部分,例如自伤自杀、亲密关系和性行为话题上不回避,让她感受到内心的不安与冲突,即便像狂风暴雨般也是被允许的,让她感受到治疗的容器(自我发展的空间)足够广阔足够柔软足够安全,逐渐将自由安全的空间内化,不再像过去一样封闭和僵化到似乎只有逃跑一条通道。看到来访者在解决问题和冲突中的能力,协助其重新找回自己的力量感,强化其适应性应对策略(例如,跟父亲争取、协商),适时承认治疗的局限性,完成整合。

4 启示

今年四月,上海一位17岁少年因与同学发生矛盾在车里被母亲批评,突然下车跳桥自杀,全程不过数秒,引发热议(中华网, 2019),本案父母对B初三时的首次自杀意图也不知情,显示了青少年自杀具有突发、难预测的特征,了解其背后的复杂原因理解青少年的心理发展规律对自杀预防是必要的。本文虽是个案,其推广作用有限,但也可以看到一些属于青少年的共性特征。青少年处于自我同一性整合的阶段,关注自我的发展,他们需要空间去伸展、确认自己是谁,而不是被外界定义、评判;他们需要空间犯错,即便犯错后也仍然被尊重、信任,而不是被误解给他们空间也是给他们开始承担起自己人生责任的必要条件,帮助他们完成成人的过程。这对于家庭、学校和治疗工作是很大的挑战,工作到一定程度也许反应是很激烈的,但青少年也很容易发生改变,其在此阶段的收获将会持续至整个成年阶段。因此,青少年的家庭不能讳疾忌医,需要尽早发现问题、正视问题、解决问题。

参考文献

陈春梅, 孙希玲, 杨晶洁, & 卞茜. (2017). 我国20年来青少年自杀研究的分析. 健康教育与健康促进(005). doi:10.16117/j.cnki.31-1974/r.201705004
中华网. (2019). 男孩在母亲面前跳桥自杀 父母教育出了什么问题?. Retrieved from https://news.china.com/dtxw/13000844/20190419/35713061.html
Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., . . . Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis of 50 years of research. Psychol Bull, 143(2), 187-232. doi:10.1037/bul0000084
Gerlach, A., 仇剑崟, Alzer, M., & 徐勇. (2019). 精神分析性心理治疗: 人民卫生出版社.
Hawton, K., Saunders, K. E., & O'Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. Lancet, 379(9834), 2373-2382. doi:10.1016/s0140-6736(12)60322-5
McLoughlin, A. B., Gould, M. S., & Malone, K. M. (2015). Global trends in teenage suicide: 2003-2014. QJM, 108(10), 765-780. doi:10.1093/qjmed/hcv026.
Meissner, W. W. (1977). Psychoanalytic notes on suicide. Int J Psychoanal Psychother., 6, 415-447.
Shain, B. (2016). Suicide and Suicide Attempts in Adolescents. Pediatrics, 138(1). doi:10.1542/peds.2016-1420
Thompson, M. P., & Swartout, K. (2018). Epidemiology of Suicide Attempts among Youth Transitioning to Adulthood. J Youth Adolesc, 47(4), 807-817. doi:10.1007/s10964-017-0674-8
Wolff, J., Frazier, E. A., Esposito-Smythers, C., Burke, T., Sloan, E., & Spirito, A. (2013). Cognitive and social factors associated with NSSI and suicide attempts in psychiatrically hospitalized adolescents. J Abnorm Child Psychol, 41(6), 1005-1013. doi:10.1007/s10802-013-9743-y

 

作者:王垚,上海市精神卫生中心心理治疗师

 

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